Evento tragico

Elena.

Sala Orl. Intervento di routine.

Circa trentacinque anni. Mora. Sposata con due figli piccoli.

Viene posizionata supina, sul lettino operatorio.

L’anestesista, con lunga esperienza, è l’operatore che deve anestetizzarla.

Si prepara un tubo tracheale del diametro sette. Vicino alla testa vengono posizionati tutti gli ausili necessari all’intubazione.

Siringa per cuffiare il tubo. Cerotto. Mount e filtro per collegare i dispositivi, al ventilatore.

Mentre si procede ad iniettare l’anestetico, in Sala, giungono i due chirurghi otorini che si posizionano accanto alla strumentista.

Bene. Elena , piano piano, si addormenta.

L’anestesista , il Dottor A. impugna la lama e prova ad inserire il tubo.

Non si vede bene lo stretto passaggio, dove dev’essere inserito però.

Si provvede a mettere un po’ di lubrificante sul medesimo e si riprova.

La saturazione ( livello di ossigeno nel sangue) scende.

100..99..90.

Si sospende e si prende la mascherina per somministrare ossigeno.

Si gonfia l’ambu( pallone che si raccorda alla maschera).

La saturazione sale.

Si ritenta. Il ticchettio dei battiti cardiaci della paziente, sembra voler sollecitare la manovra.

Nel mentre, arriva in Sala la collega infermiera R. Nota che i visi sono tirati. Sente che qualcosa non va. Resta in Sala, mentre l’anestesista prova nuovamente ad intubare.

Prende il laringoscopio, ed infila il tubo. Spinge.

Fuoriesce, lo piega in punta e tenta di rimetterlo.

Nulla da fare.

Il livello di ossigeno, inizia nuovamente a scendere.

100,99, 98, 97, 96…80

L’allarme del ventilatore è assordante.

R, esce di corsa e si reca a telefonare in terapia intensiva, dicendo di preparare un letto.

Rientra, riferisce ciò che ha fatto e per tutta risposta il medico anestesista si arrabbia e le ordina di annullare il letto, immediatamente!

Anche un’altra infermiera, che ha osservato dall’oblò della porta, la sequenza dei fatti, va a prendere il materiale necessario per procedere alla tracheotomia.

Entra in Sala e propone questa soluzione.

Non viene ascoltata, però. Anzi. Viene zittita in malo modo.

Arriva il primario anestesista.

Si somministra ancora ossigeno. La pressione è buona. L’attivita cardiaca, pure.

Per l’ennesima volta, con un tubo endotracheale nuovo, si riprova la manovra di posizionamento.

Ma mentre il primario, tenta di infilare il tubo, il livello di ossigenazione di Elena, inizia a precipitare come un fiume che rompe gli argini.

La macchina, con la sirena, penetra nei condotti auditivi di tutte le persone che assistono al precipitare dei numeri 90, 80,70, 69, 68, 67, 66, 65, 64, 63, 62, 61, 60…

Nulla da fare.

Si procede ad insufflare ossigeno a tutta velocità e si decide di sospendere l’intervento.

Elena esce con la maschera e lasciata libera di svegliarsi con calma.

Viene portata in stato di coma in terapia intensiva.

Non si sveglierà più.

Questo drammatico episodio, è accaduto in una Sala Operatoria, all’estero. Io, sono stata testimone del racconto del marito di Elena.

Il dramma è stato fedelmente ricostruito e filmato, durante un corso , per operatori di Sale Operatorie.

Mi ha attanagliato lo stomaco. Ci siamo guardati e sgomenti, siamo restati senza parole. La pelle d’oca ha invaso dentro e fuori, il mio corpo.

Se fosse stata praticata la tracheotomia, Elena, sarebbe ancora viva.

Suo marito ( che chiamerò Paolo), è pilota di aerei.

Ci ha raccontato che continuava a chiedersi come avesse potuto verificarsi un simile errore.

Perché il personale delle Sale Operatorie, come i piloti, deve fare verifiche, check-list, etc., per far sì, che si elimini quasi totalmente l’errore umano.

Ha analizzato, con personale adeguato, tutte le fasi degli eventi, succeduti quel giorno fatale.

In una equipe, durante una situazione di urgenza o emergenza, si devono azzerare i livelli di gerarchia,  perché devono entrare in gioco le competenze e la capacità di gestire in modo ottimale, un evento avverso.

In questo caso, innanzitutto si è voluto procedere in una manovra , ripetutamente, nonostante Elena, presentasse difficoltà all’intubazione.

Non si è ascoltato l’infermiera che aveva telefonato in terapia intensiva. E, cosa decisamente più grave, non si è presa  la decisione di praticare la tracheotomia, suggerita dall’altra collega.

Paolo, visibilmente emozionato, dice” Vi starete chiedendo se quelle persone lavorino ancora in Sala.”

Sì. Non ho proceduto legalmente.

No.

Ho voluto che continuassero a lavorare. Perché la loro esperienza di un fatto tanto importante, possa servire a far sì che, se dovesse verificarsi un altro episodio simile, ora,  sarebbero in grado di gestire la situazione.

Ed un’altra persona, non morirebbe.”

Il silenzio è sceso nella sala conferenze. Sono tornata a casa triste. Io e le mie colleghe, in auto, siam restate attonite ed emozionate.

C’è un grande lavoro, all’interno del nostro settore. Uno sforzo quotidiano, che nessuno immagina. Nessuno è esente dall’errore. Siamo persone. Consapevoli delle nostre responsabilità.

Tutti i giorni, tutti i minuti, tutti gli istanti, che passiamo in Sala Operatoria, sono un carico enorme. Ma ci mettiamo sempre grande attenzione. Impegno. Cambiamo e valutiamo nuove schede da compilare, per cercare di eliminare ogni possibile complicanza. È un microcosmo, sempre in movimento.

Per garantire la massima sicurezza.

Per svolgere al meglio delle nostre possibilità, un lavoro tanto delicato