Evento tragico

Elena.

Sala Orl. Intervento di routine.

Circa trentacinque anni. Mora. Sposata con due figli piccoli.

Viene posizionata supina, sul lettino operatorio.

L’anestesista, con lunga esperienza, è l’operatore che deve anestetizzarla.

Si prepara un tubo tracheale del diametro sette. Vicino alla testa vengono posizionati tutti gli ausili necessari all’intubazione.

Siringa per cuffiare il tubo. Cerotto. Mount e filtro per collegare i dispositivi, al ventilatore.

Mentre si procede ad iniettare l’anestetico, in Sala, giungono i due chirurghi otorini che si posizionano accanto alla strumentista.

Bene. Elena , piano piano, si addormenta.

L’anestesista , il Dottor A. impugna la lama e prova ad inserire il tubo.

Non si vede bene lo stretto passaggio, dove dev’essere inserito però.

Si provvede a mettere un po’ di lubrificante sul medesimo e si riprova.

La saturazione ( livello di ossigeno nel sangue) scende.

100..99..90.

Si sospende e si prende la mascherina per somministrare ossigeno.

Si gonfia l’ambu( pallone che si raccorda alla maschera).

La saturazione sale.

Si ritenta. Il ticchettio dei battiti cardiaci della paziente, sembra voler sollecitare la manovra.

Nel mentre, arriva in Sala la collega infermiera R. Nota che i visi sono tirati. Sente che qualcosa non va. Resta in Sala, mentre l’anestesista prova nuovamente ad intubare.

Prende il laringoscopio, ed infila il tubo. Spinge.

Fuoriesce, lo piega in punta e tenta di rimetterlo.

Nulla da fare.

Il livello di ossigeno, inizia nuovamente a scendere.

100,99, 98, 97, 96…80

L’allarme del ventilatore è assordante.

R, esce di corsa e si reca a telefonare in terapia intensiva, dicendo di preparare un letto.

Rientra, riferisce ciò che ha fatto e per tutta risposta il medico anestesista si arrabbia e le ordina di annullare il letto, immediatamente!

Anche un’altra infermiera, che ha osservato dall’oblò della porta, la sequenza dei fatti, va a prendere il materiale necessario per procedere alla tracheotomia.

Entra in Sala e propone questa soluzione.

Non viene ascoltata, però. Anzi. Viene zittita in malo modo.

Arriva il primario anestesista.

Si somministra ancora ossigeno. La pressione è buona. L’attivita cardiaca, pure.

Per l’ennesima volta, con un tubo endotracheale nuovo, si riprova la manovra di posizionamento.

Ma mentre il primario, tenta di infilare il tubo, il livello di ossigenazione di Elena, inizia a precipitare come un fiume che rompe gli argini.

La macchina, con la sirena, penetra nei condotti auditivi di tutte le persone che assistono al precipitare dei numeri 90, 80,70, 69, 68, 67, 66, 65, 64, 63, 62, 61, 60…

Nulla da fare.

Si procede ad insufflare ossigeno a tutta velocità e si decide di sospendere l’intervento.

Elena esce con la maschera e lasciata libera di svegliarsi con calma.

Viene portata in stato di coma in terapia intensiva.

Non si sveglierà più.

Questo drammatico episodio, è accaduto in una Sala Operatoria, all’estero. Io, sono stata testimone del racconto del marito di Elena.

Il dramma è stato fedelmente ricostruito e filmato, durante un corso , per operatori di Sale Operatorie.

Mi ha attanagliato lo stomaco. Ci siamo guardati e sgomenti, siamo restati senza parole. La pelle d’oca ha invaso dentro e fuori, il mio corpo.

Se fosse stata praticata la tracheotomia, Elena, sarebbe ancora viva.

Suo marito ( che chiamerò Paolo), è pilota di aerei.

Ci ha raccontato che continuava a chiedersi come avesse potuto verificarsi un simile errore.

Perché il personale delle Sale Operatorie, come i piloti, deve fare verifiche, check-list, etc., per far sì, che si elimini quasi totalmente l’errore umano.

Ha analizzato, con personale adeguato, tutte le fasi degli eventi, succeduti quel giorno fatale.

In una equipe, durante una situazione di urgenza o emergenza, si devono azzerare i livelli di gerarchia,  perché devono entrare in gioco le competenze e la capacità di gestire in modo ottimale, un evento avverso.

In questo caso, innanzitutto si è voluto procedere in una manovra , ripetutamente, nonostante Elena, presentasse difficoltà all’intubazione.

Non si è ascoltato l’infermiera che aveva telefonato in terapia intensiva. E, cosa decisamente più grave, non si è presa  la decisione di praticare la tracheotomia, suggerita dall’altra collega.

Paolo, visibilmente emozionato, dice” Vi starete chiedendo se quelle persone lavorino ancora in Sala.”

Sì. Non ho proceduto legalmente.

No.

Ho voluto che continuassero a lavorare. Perché la loro esperienza di un fatto tanto importante, possa servire a far sì che, se dovesse verificarsi un altro episodio simile, ora,  sarebbero in grado di gestire la situazione.

Ed un’altra persona, non morirebbe.”

Il silenzio è sceso nella sala conferenze. Sono tornata a casa triste. Io e le mie colleghe, in auto, siam restate attonite ed emozionate.

C’è un grande lavoro, all’interno del nostro settore. Uno sforzo quotidiano, che nessuno immagina. Nessuno è esente dall’errore. Siamo persone. Consapevoli delle nostre responsabilità.

Tutti i giorni, tutti i minuti, tutti gli istanti, che passiamo in Sala Operatoria, sono un carico enorme. Ma ci mettiamo sempre grande attenzione. Impegno. Cambiamo e valutiamo nuove schede da compilare, per cercare di eliminare ogni possibile complicanza. È un microcosmo, sempre in movimento.

Per garantire la massima sicurezza.

Per svolgere al meglio delle nostre possibilità, un lavoro tanto delicato

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91 pensieri riguardo “Evento tragico

  1. Ogni volta che i miei figli sono stati ricoverati in ospedale succedeva sempre qualcosa per mancanza di attenzione abbastanza grave,come sbagliare a misurare il peso di mio figlio di 4 anni”quando era piccolo”di 10 chili per l’anestesia.
    Che non riusciva a svegliarsi,è quando me ne accorsi leggendo il foglio degli accertamenti fatti lo dissi al Professore,è strappandomi il foglio dalle mani.. mi disse gridando,che io non capivo niente.
    Grazie a Dio il bambino si svegliò anche se molto spaventato che non voleva vedere nessuna infermiera, che il giorno dopo misi la firma e mi portai il figlio a casa a finire la cura. ..lo operarono di erna inquinale.
    È così altre cose successe per cattiveria è ignoranza assurda per come certi elementi possano trovarsi a lavorare in certi posti così delicati.
    Per questo ammiro è adoro le persone come te cara Dina ♥
    Grazie di esistere♥

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  2. non ci sono parole, ma come sempre la presunzione e prevaricazione annullano il il senso del bene dell’altro … a qualsiasi costo. Questa persona avra’ imparato o si sara’ creato un film mentale in cui ha fatto del suo meglio? Non tutti imparano dai propri errori, il castigo e’ un atto dovuto.

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    1. E invece molti sbagliano e NON pagano, è questo il vero problema.

      Come scrissi la fatalità è sempre da mettere in conto, ma quando la si commette volontariamente per stupidità e orgoglio allora non ci sono giustificazioni che tengano.

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  3. E’ come se mi avessero assestato un pugno nello stomaco, un dolore sordo nel leggere questo post, perché aldilà di ogni discorso che possiamo fare, resta il fatto che Elena non c’è più, una giovane vita spezzata per stupido orgoglio e sopravalutazione di se stesso da parte di chi mette il proprio ego davanti ad una vita umana. Posso sembrare molto dura, ma non sono d’accordo con la posizione del marito, non sono d’accordo che chi ha provocato una morte possa continuare a lavorare e provocare altri disastri. Questo non è un errore che si può riparare, non si può far resuscitare un morto! E io non credo che questa esperienza possa far cambiare atteggiamento ad una persona così piena di sé da portarla a non ascoltare il parere di chi sta lavorando con lei. E’ grave, gravissima questa presa di posizione da parte di chi ha fatto un giuramento per salvare vite umane. E non mi pare che si stia parlando di un medico di primo pelo, senza esperienza. Dunque, se dopo anni di lavoro, in questo settore, non si è acquisita anche l’umiltà di ascoltare gli altri, meglio riconoscere il fallimento e andare a “zappare” i campi, sicuramente si faranno meno danni. Concordo con Adriano, non ci sono giustificazioni quando si tratta di vite umane.
    Ciao, Dina, buon pomeriggio. ❤

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    1. In questo caso, effettivamente, l’orgoglio ha impedito ad Elena, di continuare a vivere.
      Non parliamo “solo “ di un errore umano, ma di come sia stata gestita la cosa.
      Tutti i medici hanno fatto un giuramento. Ma non tutti, se ne rammentano.
      Ecco allora che troviamo chirurghi eccezionali ed altri veramente scadenti.
      Sono d’accordo pienamente. Dovrebbero lavorare altrove.
      Come già detto, spero che la decisione di Paolo, accompagni la coscienza di chi ne è uscito illeso.
      Grazie Marianne.
      Ti abbraccio♥️

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  4. lavoro delicato che la tua sensibilità ti fa svolgere coscienziosamente e al meglio…
    … al meglio soprattutto x le pazienti che ti ‘incontrano’ sul loro cammino…
    🤗😘

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  5. Orgoglio e onnipotenza, pulsioni interiori ed esteriori che ostacolano la permanenza in vita di una povera paziente…. Certi personaggi rappresentano il Male ed è bene conoscerli: ritengo sia stata una buona idea quella di farvi vedere il filmato in questione.

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    1. Esatto. Mania di onnipotenza.
      Ne vedo parecchia.
      Sapessi quanto è difficile, lavorare con certi soggetti…
      Sì, il filmato mi ha parecchio scombussolato.
      Grazie del tuo commento.
      Buon proseguo di giornata, Donato

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  6. Trentadue anni fa subii un cesareo. Dalle 8.30 alle ore 11.30 (pare che io sia entrata in coma a causa dell’anestesia – curaro mal dosato) Sono uscita dal coma per l’intervento del chirurgo e di altri operatori che non hanno perso la testa e che ringrazio ancora oggi. L’anestesista è stato trasferito ad altro ospedale dove, un anno dopo, ha provocato la morte ad una ragazza più giovane di me, sempre per lo stesso errore. Mentre l’anestesista si recava al processo intentato dai familiari contro di lui, si è “stampato” con la moto contro un TIR. Pace all’anima sua.

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    1. Mi hai ricordato un episodio di circa vent’anni fa.
      Paziente con distacco di placenta.
      Taglio cesareo urgente. Assenza di battito fetale. Codice rosso.
      Il bimbo nacque sano.
      Ma la mamma non aveva eseguito la pseudocolinesterasi.
      Cosa è?
      Un enzima presente nel plasma, che idrolizza ( disattiva ) l’ acetilcolina.
      La quale, viene somministrata per ottenere una rapida paralisi per le manovre di intubazione. Se il livello è basso, ci può essere apnea prolungata e paralisi.
      Quando si somministra, e la paziente si sveglia, il farmaco va lasciato smaltire spontaneamente.
      Ma la sensazione è terribile.
      Io strumentavo. La paziente cosciente, ma faticava a respirare. Per tre ore, siamo restati vicino a lei. Tenendole la mano. Parlando . Finché pian piano, tutto è tornato alla normalità.
      Meno male che tu ce l’hai fatta. Esperienza traumatica. M spiace tanto!
      ❤️

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      1. Diciamo che io me ne sono accorta dopo, quando mi hanno portato in camera e ho visto la faccia di mia madre e di mio marito e dalla loro espressione credevo che fosse successo qualcosa al bambino. Poi ho visto i miei indumenti intrisi di sangue: sembrava mi fosse passato sopra un camion da come ero conciata. Mi hanno raccontato in seguito tutto ciò che era successo, anche i miei tentativi alzarmi e di strapparmi le cinghie perché stavo soffocando, avevo l’impressione di avere i polmoni paralizzati come foglie secche immerse in olio. Per fortuna poi è andato tutto bene e sono anche riuscita ad allattare mia figlia per un anno.
        Diciamo che la medicina non è una scienza esatta e che, nonostante tutti i progressi fatti noi non siamo più abituati ad accettare la fallibilità dell’essere umano, inoltre, per quanto siano attenti tutti gli operatori, c’è sempre l’imprevisto e i pazienti sono diversi uno dall’altro.
        A me è stato riferito che fu un dosaggio sbagliato nel curaro, naturalmente non c’è nulla di scritto sulla mia cartella clinica per cui non so assolutamente che cosa è successo in realtà, tranne il fatto che l’anestesista fece lo stesso errore un anno dopo e il fatto venne riportato anche dai giornali a causa dell’incidente che lui ebbe.

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  7. Il vostro è un lavoro di grande responsabilità e a volte mi domando se certi “errori” non siano frutto di orgoglio a basso costo….Io sono stata fortunata ad avere personale medico ed infiermeristico veramente eccezionale, ma un’anestesista e un’infermiera (in due situazioni diverse), mi hanno dovuto sentire bene bene…
    Certo, anche le esperienze negative insegnano, ma speriamo siano sempre di meno.

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    1. L’errore, in Sala Operatoria, è sempre latente.
      Nel senso che, un fatto non previsto, come un sanguinamento improvviso ma importante, una sutura che cede, un’anomalia fisiologica, etc., può influire sulla lucidità mentale degli operatori.
      Ci vuole un grande controllo.
      E talvolta, l ‘agitazione , invece, si impossessa della sfera cognitiva come un treno in corsa.
      Spero anch’io che tali esperienze, possano insegnare.
      Soprattutto ad ascoltare chi suggerisce una soluzione immediata.
      Grazie di esser passata🌸💋

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    1. Io spesso, in silenzio lo faccio.
      Ma dovrebbe esserci maggior umiltà e la capacità di collaborare, senza resistenza alcuna.
      Mettendo sempre il paziente al primissimo posto.
      Cosa, che invece, non avviene così di frequente.
      Buona domenica nel Signore, mia dolce Lucetta😘

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  8. L’orgoglio e l’arroganza non dovrebbero esistere quando c’è in gioco la vita. Spero davvero che questa persona abbia imparato la lezione, che la morte di Elena sia davvero servita…
    Ho ancora la pelle d’oca…

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    1. Lo spero tanto anche io…
      Penso però che un fatto così, tocchi nel profondo.
      Se una persona ha un minimo di coscienza, non può essere altrimenti.
      E convivere per il resto della vita, con un simile peso, non è affatto facile.
      Grazie❤️

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  9. A parte che perseverare è davvero diabolico e incoscienza pura. Ma certe situazioni non si possono scoprire “prima” di anestetizzare? C’è un modo per scoprire se un paziente può avere difficoltà di intubazione? Scusa la mia ignoranza … 😔

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  10. Buongiorno Dina, ho letto con ansia e tale mi è rimasta..spiegami perché è entrata in coma..è stata troppo tempo senza ossigeno? Io ho fatto tantissime operazioni, non le conto più. Ma la prima volta che mi hanno operata al seno mi è stato detto che “sono difficile da intubare”. Nulla di più. Per la seconda operazione c’era tutta l’equipe, mi dicevo che era un eccesso di scrupolo e, comunque, ne ero contenta. Ultima operazione di 18 giorni fa. Solo un’anestesista , infondo l’operazione sarebbe durata poco. Il giorno dopo questa splendida ragazza è venuta a vedere come stavo e finalmente mi ha spiegato. Ho il collo troppo rigido e apro poco la mascella, sono un “caso tre”, la glottide si vede poco ma lei, presente nel primo intervento e probabilmente zittita dal figo di turno, aveva capito che per me ci voleva un tubicino collegato ad una telecamera (o qualcosa di simile) e ci ha messo un attimo. Ora, grazie a te, ho capito altro. Mi spiace per questa giovane donna e ne ammiro il comportamento del marito.
    Grazie ancora e buona giornata 😘

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    1. Sì, esattamente. È mancato per troppo tempo, l’afflusso di ossigeno a livello cerebrale.
      Le linee guida dicono che ogni tentativo di intubazione, non deve durare più di trenta secondi.
      Una accurata visita anestesiologica , deve individuare la difficoltà di ventilazione in maschera e/o intubazione.
      Anche in Sala Operatoria, prima di venire anestetizzati, il medico anestesista DOVREBBE SEMPRE verificare il livello di difficoltà, nella gestione delle vie aeree, semplicemente facendo aprire la bocca e fare fuoriuscire la lingua.
      Tu hai detto bene: ci sono vari fattori, predittivi di intubazione difficile.
      Dal 1*Grado , con apertura glottide completa, al 4* grado, con la lingua appoggiata al palato molle.
      Altre possibili complicanze , son legate a :
      Obesità, collo corto, mento sfuggente, epiglottide larga, scarsa flessibilità del collo, bocca piccola, etc.
      Grazie del tuo commento.
      ♥️♥️♥️

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  11. Va tutto bene fino a quando non si trova il classico idiota che si crede un dio in terra e che non sopporta che qualcun’altro gli dica cosa debba o non debba fare.

    Ecco proprio loro sarebbero da butare fuori a calci e radiare per sempre, perché non si gioca con le vite umane per compiacere il proprio orgoglio.

    Il caratteraccio non deve esistere in sala operatoria, né tantomeno la prevaricazione sugli altri. Punto.

    E questo lo dirò sempre fino alla nausea.

    Per il resto che altro aggiungere? Che per fortuna ci sono persone come te che fanno il proprio lavoro con coscienza e dedizione, e che la fatalità è sempre da mettere in conto, ma un errore voluto assolutamente no!

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    1. Invece in Sala, ci sono parecchi “ dei”.
      Un giorno un primario , in seguito ad una discussione, mi disse” Ma lei, sa chi sono io?”
      Risposi” Lo so perfettamente, non c’è bisogno che me lo ricordi”.
      Al di fuori, pochi immaginano, la difficoltà a lavorare con tali “personaggi”. Perché pensano che la loro posizione primariale, equivalga alla loro intelligenza…
      Poveri illusi.
      Ma finché trattano male me, beh, mi so difendere.
      Ma quando sono maleducati e cafoni coi pazienti , proprio non li sopporto!
      Grazie Adriano .
      Buona domenica🙅🏻

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      1. Quando sono così bisogna assestarli un sonoro calcio FISICO, buttarlo fuori dalla sala (operatoria o meno) e chiamare di corsa qualcun’altro più competente, e poco importa quale grado abbia il “dio”.

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          1. Ahahahah 😂 guarda te le regalo io basta che mi dici il numero 😂

            No vabbè, adesso smetto, mi sono lasciato prendere troppo dalla rabbia, scusa.

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